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凡11月7日后，有河南省外旅居史的参考考生请填写以下信息：

来豫时间：   月   日；来豫乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）：        ； 班次号：                     ；  

健

康

状

况

是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。

是□

否□

健康状况栏内有任一项选项选“是”的，须出具考前7天内核酸检测阴性报告，既往感染者、疑似患者、感染者的密切接触者还须出具考前7天内肺部影像学检查无异常报告。

考

生

承

诺

郑重承诺：

本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应惩处。

考试过程中如出现发热、干咳等身体不适症状，将第一时间报告，并服从考点疫情防控应急处置安排。

                          考生签名：                   

                          考试时间：2020年    月      日